●このページを印刷してお使い下さい。
（FAX番号 0235-64-5707 有限会社 斎藤農場 宛)
●FAXでのご注文の場合、代金のお支払い方法は代引きのみとなります。
お支払いは直接配達業者様にお支払い願います。
佐川急便 eコレクトサービスにより、カードでのお支払いがご利用頂けます。（一部地域を除く）
ご贈答など、ご注文者様とお届け先が異なる場合は、
ご注文フォームからのみとなります。（カードでのお支払いの場合に限りご利用可能です。）
悪戯防止の為に、お電話でご注文内容を確認させていただく場合があります。
悪質な場合は、警察へアクセスログサマリーを提出し捜査させていただきます。
●ご希望の商品についてご記入下さい。
※ご記入はボールペンなどでしっかりお願い致します。
（白米及び玄米どちらかご希望の方を○で囲んで下さい。）
| 商品名 | 数量 | 金額 |
| こだわり こしひかり （白米・玄米） 5kg 送料税込み | 数量×3,300円 | |
| こだわり ひとめぼれ （白米・玄米） 5kg 送料税込み | 数量×3,000円 | |
| こだわり はえぬき （白米・玄米） 5kg 送料税込み | 数量×3,000円 |
●お客様のお名前、ご住所などについてご記入下さい。 （選択肢は○で囲んで下さい。）
※印は必ずご記入願います。
住所は都道府県名からご記入下さるようお願い致します。
電話番号も市外局番からお願い致します。
| お名前 | ※ | ||
| ご住所 | ※〒 |
||
| TEL | ※ | FAX | |
| 配達指定日 | |||
| 配達指定時間帯 | 1).なし 2).午前中 3).12:00-14:00 4).14:00-16:00 5).16:00-18:00
6).18:00-20:00 7).20:00-21:00 （地域によりご希望の時間帯にお届けできない場合もあります。） |
||
| 備考欄 | 何かご要望などありましたらご記入下さい。 |
||